Chancen und Krisen

 

Vom Regen in die Traufe: Quo Vadis – Gesundheitssystem?

Das Gesundheitssystem der Bundesrepublik steckt quasi permanent in einer Krise, es hangelt sich von einer Reform zur nächsten. Die Mitarbeiter am Institut für Gesundheitsökonomie der Universität zu Köln kennen zwar auch nicht „das ideale“ System, doch sie versuchen zu erklären, welche Bevölkerungsgruppen von welcher Reform profitieren, und welche Reformen eher effizient wären als andere. Dabei befassen sich die Kölner Wissenschafter in einer bundesweit einmaligen Offenheit für aktuelle Probleme mit dem gesamten Spektrum des Gesundheitssystems: Von A wie Ärztemangel bis Z wie Zugang zu Gesundheitsleistungen. Geforscht wird stets gerade dort, wo es die aktuelle Situation in Deutschland verlangt.

Von Vanessa Köneke

Mit dem Gesundheitssystem ist es wie mit einer Bettdecke: Wenn man an einer Ecke zieht, ist sie an der anderen zu kurz. So sieht es jedenfalls Markus Lüngen, Kommissarischer Leiter des Instituts für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Uniklinik Köln. Entweder man stelle die Qualität von Leistungen in den Vordergrund oder den Zugang zu den Leistungen oder deren Finanzierung. Alles zusammen gehe leider nicht. Das „ideale“ Gesundheitssystem gibt es laut Lüngen daher nicht. Angewandte Gesundheitsökonomie sei auch immer auf die Politik angewiesen, und die müsse die Präferenzen
setzen.

Die Erfahrung scheint Lüngen Recht zu geben. Denn über Präferenzen lässt sich bekanntlich streiten und nicht umsonst ist das Gesundheitssystem ein ständiges Diskussions- und Streitthema in Deutschland. Bereits seit den 1970er Jahren folgt eine Reform der anderen. Kaum ein Jahr und erst recht kein Regierungswechsel gehen dahin, ohne dass Politik und Presse über Gesundheitsreformen debattieren. 1988 wurde „Gesundheitsreform“ sogar zum Wort des Jahres gewählt; heute – 23 Jahre danach – wäre dies immer noch denkbar. Vor allem seitdem 2003 die so genannte Rürup-Kommission einberufen wurde, um sich mit der nachhaltigen Finanzierung der sozialen Sicherungssysteme auseinanderzusetzen, und seitdem 2004 die damalige Gesundheitsministerin Ulla Schmidt die Praxisgebühr einführte, ist das Thema Gesundheitsreform nicht mehr von der politischen und medialen Tagesordnung wegzudenken. Vor allem der demografische Wandel, die ständig steigenden Behandlungsmöglichkeiten und die durch Krankenkassenbeiträge von Arbeitgeberseite hohen Lohnnebenkosten machen dem System zu schaffen.

Die Kritik von Experten und Laien steigt gleichermaßen: Das deutsche Gesundheitssystem ist beinahe ein Drittel teurer als der Durchschnitt aller europäischenSysteme, und zwar ohne dabei eine Top-Position bei der Qualität einzunehmen. Und eine jüngst im „Deutschen Ärzteblatt“ veröffentlichte weltweite Patientenbefragung ergab, dass die Menschen in kaum einem anderen Land so unzufrieden mit ihrem Gesundheitssystem sind wie in Deutschland. Nur 34 Prozent nannten die Versorgung hierzulande „sehr gut“ oder „ausgezeichnet“; in England, Kanada und Australien war der Anteil fast doppelt so hoch. Es liegt auf der Hand, das deutsche Gesundheitssystem als chronischen Krankheitsfall zu bezeichnen, der trotz unzähliger Operationen und Kuren immer wieder auf der Intensivstation landet. So auch kürzlich. Kaum hatte sich die Große Koalition 2006 nach monatelangen Ringen – mal wieder – auf Reform-Maßnahmen geeinigt, tüftelte in Berlin der  Gesundheitsminister Philipp Rösler schon wieder an einer neuen Reform. Sie trat im Januar 2011 in Kraft. Aus wissenschaftlicher Sicht scheint sie jedoch bereits zum Scheitern verurteilt zu sein. Die unendliche Geschichte: Die Gesundheitsreformen 2007 und 2011 im Überblick und aus Sicht der Wissenschaft Die Reform 2007 hatte Deutschland den Gesundheitsfond gebracht. Er ist ein Kompromiss aus der von der SPD favorisierten Bürgerversicherung und der von CDU/CSU propagierten Kopfpauschale. In den Gesundheitsfond zahlen alle gesetzlich Versicherten einen einheitlichen Teil ihres Einkommens ein, momentan 14,9 Prozent, wobei der Versicherte selbst 7,9 Prozent trägt und der Arbeitgeber sieben Prozent.
Die Krankenkassen erhalten ihr Geld dadurch nicht mehr direkt von den Versicherten, sondern aus dem Fond. Reicht das Geld aus dem Fond nicht aus, dürfen die Kassen allerdings zudem so genannte Zusatzbeträge von ihren Mitgliedern fordern.
Bislang konnte dies individuell nach Patient geschehen – und zwar prozentual zum Einkommen – oder durch einen für alle Mitglieder der Versicherung gleichen Pauschalbetrag. Seit Januar 2011 ist nur noch eine Pauschale möglich. Damit setzt sich die Union indirekt mit einer Kopfpauschale durch, denn man spricht bei dem Zusatzbetrag in Pauschalenform auch von der kleinen Kopfpauschale.

Mit dem pauschalen Zusatzbetrag ziehe die Politik jedoch am falschen Ende der Bettdecke, sagt Markus Lüngen. Das Prinzip benachteilige Geringverdiener und führe weiterhin zu einer Risikoselektion, bei der sich die Kassen durch Werbung in Fitness-Magazinen und ähnlichem vor allem um die jungen, gesunden und einkommensstarken Kunden bemühten; Rosinenpicken wird diese Risikoselektion oft genannt. Gerade die Menschen, die medizinische Versorgung dringend benötigten, würden dadurch unterversichert. Besser als die Kopfpauschale wäre laut Lüngen eine Bürgerversicherung, bei der alle Bürger sich im gleichen Tarif grundversichern müssten, aber die Beiträge weiterhin leistungsabhängig nach Einkommen entrichten würden. Die Bürgerversicherung hätte laut Lüngen zudem den Vorteil, dass einkommensstarke Personen nicht mehr in die private Krankenversicherung abwanderten und sich dadurch auch nicht mehr dem Risikostrukturausgleich entzögen. Risikostrukturausgleich bedeutet, dass Kassen mit vielen kranken und alten Mitgliedern von jenen Kassen mit vielen gesunden und jungen Mitgliedern eine Transferzahlung erhalten. Der Ausgleich wurde 1995 eingeführt und wird jährlich über das Bundesversicherungsamt durchgeführt.
Bisher beteiligen sich nur die gesetzlichen Krankenversicherungen an dem Ausgleich, doch die Wissenschaftler des Kölner Instituts für Gesundheitsökonomie sprechen sich schon lange dafür aus, die privaten Krankenversicherungen mit in den Ausgleich einzubeziehen – unabhängig von der Idee der Bürgerversicherung.
Denn ganz generell steht die private Krankenversicherung vor allem Beamten und Besserverdienenden offen. Daher verfügen Private über viele junge, gesunde und einkommensstarke Mitglieder. Würden sie sich am Risikostrukturausgleich beteiligen, würden sie nach Berechnungen der Kölner Wissenschaftler aufgrund der vorteilhaften Mitgliederstruktur netto 10 Milliarden Euro pro Jahr in den Strukturausgleich einzahlen. Dadurch konnten die Beiträge um rund ein Prozent gesenkt werden.

Die Reform geht laut Lüngen daher genau in die falsche Richtung. Sie erleichtert den Wechsel von einer gesetzlichen in eine private Krankenversicherung. Denn während man bislang drei Jahre hintereinander ein bestimmtes Mindesteinkommen nachweisen musste (derzeit 49.950 Euro brutto im Jahr), um in eine private Krankenversicherung aufgenommen zu werden, reicht nur ein einmalig Überschreiten der Mindesteinkommensgrenze. Pro an eine private Versicherung verlorenes Mitglied ergibt sich jedoch laut den Kölner Ökonomen ein Verlust von 3.500 Euro jährlich, was statt zu einer Senkung der Beiträge zu einer Erhöhung führe.

Zwei-Klassen-Gesellschaft: Die privaten Krankenversicherung als größtes Übel des Systems?

Auch in punkto Ungleichheit der Versorgung rügen Markus Lüngen und seine Mitarbeiter das „Zwei-Klassen-System“ aus gesetzlicher und privater Krankenversicherung. Wissenschaftlich herrsche Einigkeit darüber, dass das Nebeneinander von privaten und gesetzlichen Krankenkassen ineffizient sei. So brachte eine Kölner Untersuchung von 2001/2002 zutage, dass bei gleichem Krankheitsbild bei Behandlungen von privat versicherten Mitgliedern 7,2 Prozent mehr Leistungen erbracht werden und der Personalaufwand um 3,6 Prozent steigt; zudem wurden die Mitglieder häufiger wiedereinbestellt. Ob allerdings privat Versicherte eher überversorgt und gesetzlich Versicherte eher unterversorgt seien, ergab die Studie nicht.

Wichtiger als jene Frage ist aus wirtschaftlicher Sicht jedoch auch vor allem, dass ungleiche Versorgung immer einen Wohlfahrtsverlust bedeutet, da es ineffizient ist, wenn Patienten nicht nach Bedarf sondernnach Kassenart behandelt werden. Auch ältere Menschen und Frauen sowie ethnische Minderheiten werden häufig weniger versorgt. Gesundheitsexperten wie Lüngen halten das System der privaten Krankenversicherung aber nicht nur aufgrund der Ungleichheit für ineffizient. Auch sei der Verwaltungsaufwand zu hoch. Denn die Beiträge werden in der privaten Krankenversicherung nicht prozentual zum Einkommen erhoben, sondern in Relation zum individuellen Risikopotential. Jenes festzustellen, bedeutet jedoch eine Menge Aufwand und dadurch auch eine Menge Kosten. Zum Vergleich: Im Schnitt kostet der Vertragsabschluss bei jedem neuen Mitglied einer privaten Krankenversicherung 3946 Euro; doch zahlt das neue Mitglied im ersten Jahr durchschnittlich nur 2290 Euro ein. Zudem sind die Ausgaben pro privater Vollversicherung von 1992 bis 2001 um 43 Prozent gestiegen; bei der gesetzlichen jedoch nur um 29 Prozent.

Eine Bürgerversicherung müsste laut Lüngen noch nicht mal das völlige Aus für die private Krankenversicherung bedeuten,jene könnten sich durchaus an der Bürgerversicherung beteiligen, müssten jedoch ebenfalls Beiträge nach Einkommen erheben statt nach Risikopotential. Der Unterschied zur gesetzlichen Krankenversicherung wäre dann noch, dass Private
Gewinne erzielen dürfen.

Versicherungsform und Versicherungssystem sind jedoch längst nicht die einzigen aktuellen Themen bei den Debatten um das Gesundheitssystem. „Ambulant vor stationär“ war ein weiterer wichtiger Slogan bei der Reform 2007 und auch das Kölner Institut für Gesundheitsökonomie beschäftigt sich momentan schwerpunktmäßig mit dem Thema der effizienten Krankenhausplanung. Dabei geht es z.B. darum, wo ein Krankenhaus stehen und welche Leistungen es anbieten soll. Vor allem in Gebieten mit vielen Krankenhäusern – wie beispielsweise in Köln – raten die Wissenschaftler zu einer Spezialisierung des Angebots. Damit ließe sich die Qualität bei gleichzeitiger Kosteneinsparung erhöhen.

Lüngen sieht das Kölner Institut ganz klar in einer Ratgeberrolle. „Wir entwickeln nicht nur theoretische Modelle, sondern sagen auch, welche Auswirklungen jene in der Paxis hätten“, so der Leiter des Instituts. Auch in der Ausbildung zeige sich Köln praxisorientiert. So bekommen die Studenten der Gesundheitsökonomie nicht nur wirtschaftliches Wissen mit auf den Weg, sondern auch explizit medizinisches. Die Kölner Absolventen seien daher auch sehr gefragt und hätten meist bereits beim Schreiben ihrer Diplom-, Bacheloroder Masterarbeit einen Job in der Tasche. Und wer weiß: Vielleicht schafft es ja doch irgendwann einer von ihnen, das „ideale“ Gesundheitssystem zu entwerfen und es gleichermaßen mit einer wärmenden und schützenden Bettdecke zu überziehen und endlich in eine friedliche und gesunde Ruhe zu versetzen.